FreeStyleリブレを用いた食習慣改善サポート『Mealthy』の無料トライアル参加申し込みフォーム（協賛 八神製作所）

※個人情報については『Mealthy』の一般利用規約に基づき適正に管理をします。本申込みフォームの回答内容とサポートの成果については、個人を特定できないよう統計処理をした形で株式会社八神製作所へ提供することを御了承下さい。

    Q1 お名前を記入ください。(必須)

    Q2 メールアドレスを記入ください。(アプリの法人ログインで利用します。)(必須)

    あなたのことを教えてください。

    Q3 あなたの性別を選択ください。(必須)

    Q4 あなたの年齢を選択ください。(必須)

    Q5 現在の身長を教えてください。(必須)
    cm

    Q6 現在の体重を教えてください。(必須)
    kg

    Q7 もし分かれば、直近の健康診断のHbA1cの結果を教えてください。
    %

    あなたの生活習慣を教えてください。

    Q8 食習慣について、普段、気をつけていることを教えてください。(必須)
    ※該当するもの全て選択ください。

    特にない野菜中心の食事油分を控えめにバランス良い食事糖質・糖類を控えめに塩分を控えめに玄米、雑穀米、全粒粉のパンを食べる腹八分目に抑えるゆっくり噛み、時間をかけて食べる夜ご飯を昼ご飯よりも少なめにする寝る前2時間以内は食事をしないその他

    Q9 朝食を食べる習慣はありますか？(必須)

    Q10 間食を食べる習慣はありますか？(必須)

    Q11 間食を食べる方は、ふだんよく食べるものは何ですか？
    ※該当するもの全て選択ください。

    おかき・スナック菓子チョコレートクッキーガム・あめケーキなどの洋菓子団子などの和菓子ナッツ類チーズ、さきイカなどのおつまみドライフルーツその他

    Q12 お酒の習慣について教えてください。(必須)

    Q13 お酒を飲む方は、1回あたりの飲む量はどのぐらいですか？次の換算例から1つ選んでください。
    （換算例） 日本酒1合＝ ビール500mL缶1本、焼酎原液コップ7分目、ウイスキーダブル1杯、ワイン200mL

    Q14 お酒を飲む方は、ふだんよく飲むお酒を教えてください
    ※該当するもの全て選択ください。

    ビール焼酎ワイン日本酒ウィスキーウォッカその他

    Q15 睡眠前2時間以内に食事（軽食含む）をする習慣はありますか？(必須)

    Q16 今回のアプリ利用を機に取り組みたいことはありますか？
    （例：飲んだ後の〆のラーメンをやめる、揚げ物を控えるなど）

    アンケートは以上です。回答ありがとうございました。記載いただいたメールアドレス宛に後日利用マニュアルと今回のトライアル利用のためのプログラムコードをお送りします。マニュアルに沿って利用開始をお願いいたします。