【サントリー健康保険組合】生活習慣病 重症化予防支援プログラム

本プログラムは、以下の流れで進行します。
《本プログラムの流れ》
STEP1　お申込み後、事務局よりプログラムの案内をメールで受領
STEP2　『Mealthy』アプリを用いて、オンラインでのビデオ面談を実施
STEP3　アプリ内で専任の担当栄養士による食事写真に対するアドバイスを実施
STEP4　サポート終了後、プログラムの成果を評価
　　
こちらをお申込みの方に、プログラム参加に必要なプログラムコード等のご案内を致します。
メールアドレス宛に本申込フォームの回答内容を送信致しますので、記入内容に間違いがないかをご確認願います。
また、登録いただいたメールアドレスと携帯電話には、プログラムの案内や参加状況に応じた連絡をさせていただくことをご了承ください。

　

    Q1 郵送物の宛先の名前（戸籍名）を記入ください。(必須)
    ※フルネームを漢字にてご記入ください。姓と名の間は半角スペースをあけてください。

    Q2 メールアドレスを記入ください。(必須)

    Q3 保険証の記号を教えてください。(必須)
    ※お手元の保険証の記号（4桁）をご確認ください。

    Q4 保険証の番号を教えてください。(必須)
    ※お手元の保険証の番号（5～6桁、枝番不要）をご確認ください。

    Q5 社員番号が保険証番号と異なる場合は、社員番号を記入ください。
    ※数字を半角で入力ください。

    Q6 緊急連絡先の携帯電話番号を記入ください。(必須)
    ※ハイフンは不要です。（例）09012345678

    Q7 プログラムで利用するオプションの配送先住所を教えてください。(必須)
    今回のプログラムでは、尿中微量アルブミン測定キットとFreeStyleリブレをご指定の住所にお届け致します。FreeStyleリブレは血糖トレンドを「見える化」することで、自宅で手軽に血糖値管理ができます。

    Q8 郵便番号をハイフン無しの7桁の数字で教えてください。(必須)
    （例）1076012

    Q9 スマートフォンもしくはタブレットをお持ちですか? (必須)
    本プログラムではスマートフォンもしくはタブレットが必要になります。いいえ。とお答えいただきました方には別途ご案内をさせて頂きます。

    Q10 個人情報の提供に同意してプログラムに参加しますか？ (必須)
    ※同意した方のみが参加できます。個人情報については『Mealthy』のプライバシーポリシー( https://mealthy.co.jp/privacypolicy/ )に基づき適正に管理をします。

    アンケートは以上です。回答ありがとうございました。